周爱群：让好医生到社区医院去

周爱群：让好医生到社区医院去。

医疗资源总量不足和分布失衡的问题不能只靠公立医院和政府投入来解决，应该发挥社会的力量。

《中国民商》：作为医生，您曾经任职于公立医院，离开后又长时间在民营医疗机构工作。从您的经历和体会来看，您认为现在的医疗体制最大的问题是什么？

周爱群：最大的问题还是医疗体制的不公平，医疗资源不均衡，医疗政策向大城市严重倾斜。

改革开放以后，我们致力于在社会经济生活的各个方面打破旧有的计划经济体制，但在医疗领域直到现在很多关键的地方还保留着旧的计划经济体制的影子，改革很多只是改改皮毛表象，换汤不换药。

比如说去公立医院看病的患者，都会被挂号员首先询问是“公费的、医保的还是自费的？”医生也会依据这个不同，使用不同颜色的处方笺，区分身份不同的三类患者。公费医疗患者是指国家体制内按照实报实销方式看病的人，但因为所属单位的不同、个人级别的不同，也会有很大的差别，有些人可能是全额实报实销，有些人只是在一定额度内是实报实销的。这里面还是有很多计划经济的影子。医保患者，也就是指参加城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗以及农民工医疗保险的人员。与公费医疗实报实销不同的是，医保患

者报销有起付线、封顶线，起付线以下的费用才是部分由统筹基金支付。自费患者则是全部费用都要自掏腰包。

这种医疗服务价格的双轨制、多轨制本身就违反公平原则。加上医保不能任意流动，公民不能跨省市在全国享受一样的医疗待遇，但医疗资源又明显集中在北上广或者省会大城市，也就意味着看似公平的基本医疗服务，实际上对中小城市、农村居民是不公平的。

《中国民商》：那么您认为造成这种不公平的原因是什么呢？

周爱群：我觉得是因为我们国家现在的医疗处于改革发展阶段，要实现为全民提供全面且平等的医疗服务，从医疗政策的制定、医疗体制的管理、医疗资源的投入、医疗行业的监管等很多地方还存在不足。

比如说让国家在每个边远山区都建一所现代化的卫生院也许硬件上是可能的，但是让北京的医生留在那里执业，就不太可能了。再比如，现在北京的三甲医院已经人满为患，国家再怎么进行投入也无法完全依靠三甲医院来满足从全国各地前来的患者的就医需求。

医疗资源总量不足和分布失衡的问题不能只靠公立医院和政府投入来解决，应该发挥社会的力量。我个人认为，医疗行业确实有社会性和公益性，但也应该遵守市场经济的规则，按照市场经济的规律来运作。国家应该给医疗机构一个公平和自由竞争的环境，但现在的实际情况是，一方面鼓励社会资本进入医疗行业，另一方面又只给公立医院大量资金投资，控制医生流动，公立医院可以从公疗、医保、自费、设备、药品等多渠道赚钱，有多年来积累下的知名度和信誉，能享受到的税收政策等。而对于民营医疗机构以上所谈的这一切都沾不上边。

我承认有个别人为了赚钱把民营医院做的乱七八糟，但也有一部分人是在认真做医疗行业，希望能对社会有所贡献。其实这几年不管是政策支持或者是打压，生存下来的民营医疗机构都必须是特别优秀的，要诊疗水平更优秀、医疗器械更先进、医疗服务更贴心、医疗环境更舒适，才能在占有绝对优势地位的公立医院林立的市场中求得一席生存之地。

《中国民商》：在您看来，民营医疗机构与公立医院相比，最大的优势或者说未来最核心的竞争力应该是什么？

周爱群：最大的优势和竞争力应该是更好、更精准的人性化服务。

比如说，从病人的角度来讲，很多人进医院后完全是一头雾水，没人指导他如何看病，病人面对自己的症状很难判断应该挂哪一科、找哪一个大夫？比如说头疼这个症状，可能是感冒引起的、要看呼吸内科，可能是精神衰弱引起的、要看睡眠科，可能是高血压引起的、要看心脑血管科，也可能是颈椎病症引起的、要看骨科。而病人就是普通人，没接受过专业训练，没有能力去判断自己要挂哪一科的号。在公立医院，这个问题很少有人考虑，病人只能按自己的想法和经验去挂号，接诊的医生也只在他的专科领域内做出判断。由于公立医院已有的、模式化的制度要求，以及每天庞大的接诊量，医生花费在每个病人身上的时间和关注度都十分有限，从而导致就医的患者无法得到精准的治疗服务，这些隐患极可能会产生漏诊、误诊、医患纠纷等重大的问题。

但是民营医疗机构想要在公立医院林立的夹缝中生存发展，就必须为患者提供更精准的诊断和更贴心的服务。所以，大多数民营医疗机构为了给患者提供更好的就医条件，都设有非常专业的导医服务，同时医生有机会详细了解每个患者的病史、生活环境等情况，建立跟踪档案，为病人量身制定治疗方案等等。

还有一个问题，这些年我接触过很多民间投资者，很多民营资本看好医药行业，打算投资，但是他们不懂、也没有医药方面的知识基础；或者在别的地方做民营医疗结构比较成功，却不了解准备建设医疗机构的地域的具体政策；又或者这个投资人比较了解民营医疗机构的运行和意义，他的继承人却未必感兴趣等等，所以很多时候，便投资也很难形成一个良性循环。所以，我认为应该有一个权威的中间机构，比如说医药投资咨询公司或者是专业的基金会，懂医又懂商，将医药行业的综合数据交给投资者，也可以为政府的政策制定或者经济统计，提供这方面的评估数据。

《中国民商》：您从医生的角度分析，认为接下来医疗体制改革的方向应该是什么？怎样才能缓解现在医疗总量不足、医患矛盾突出这些情况？

周爱群：这些年，国内以三甲医院为代表的公立医院越做越大，这些医院里更重视专科医生，医生的专业知识越来越细，但全面的全科知识越来越少。医疗体系内对医生晋级的考评标准，有时候不是临床经验是否丰富、看好了多少病人，而是在自己的专业领域做了多少科研项目、有什么创新、发表了多少论文、出了多少书。但很多时候，学术地位高、讲课讲得好的专家并不一定会看病，看病实际上要靠临床经验的积累，看病看得多的大夫也未必有时间和精力去写书。所以现在医院误诊、漏诊还时常发生。

病人越治越多，看病难、看病贵等一系列问题难以解决，原因还在于有些负责改革的人对医疗卫生体系的认知不够。我曾经在新西兰学习过几年，从借鉴国外经验的角度，我认为改革的制定者在几个方面需要转变认知。

首先，是现在国内重视疾病治疗，但不注重疾病预防教育，但后者才更是政府需要重视和投入的部分。在国外，疾病预防是自成体系的，政府一般按照社区居民的数量配备疾病预防宣传人员，这些人通常具备的就是全科医生的知识。他们负责宣传健康的生活方式，介绍简单的医学常识，让人们对疾病有提前的、科学的认识和预防。比如说在美国，除了疾控中心的疾病预防控制的疾病以外，政府还引导人们改变不良的生活习惯，参加体育锻炼，宣传疾病的预防知识，取得了较好的成效。因生活方式引发疾病的发病率下降50%。分项同类病源比较：脑猝死下降75%，高血压发病率下降55%，糖尿病下降50%，肿瘤发病率下降34%。通过疾病的预防可有效控制减少医疗费用的支出，而这部分政府完全可以向资质合格的社会组织购买服务，没必要什么都是国家包办。

其次，在疾病治疗环节，一般是以社区诊所为基础和首诊单位，这些诊所由经验丰富的全科医生（也可以叫做家庭医生）个人或集体开设，居民会在所在地的全科医生诊所登记注册。全科医生的收入根据到诊所登记注册的居民人数而定，医生常以家访的形式上门处理家庭的病人，将每个人的身体情况和病史都记录下来，建立每个家庭的医疗档案。如果是预约去诊所，这些医生会提前预留充足的时间，将病人所有问题都解答的非常详细。不管这个人是生活在都市还是某个小乡村，只要是本国公民都享受同样的医疗服务。一旦移居到别的城市，安顿好之先要做的就是去附近的社区诊所报道，通过联网系统就能拿到这个人之前所有的医疗档案。

第三，政府建立公立医院的原则应该是广覆盖、医疗机构资源平等、患者公平就医。在公立医院，全部治疗、药品都应该是公费的，不应该还有自费的内容。在很多国家，患病时必须首先到全科医生诊所诊治，如需要，全科医生可介绍其到上一级医院就诊。上一级医院一般是指公立医院，他们主要负责重病和手术治疗，以及统筹调配医疗资源等，居民入院时必须通过家庭医生的转诊才能入院。公立医院的检查设备也不是想用就用，因为那是国家免费提供的资源，是有成本的，所以需要家庭医生签字才能使用。因此，家庭医生要综合把握国家医疗资源和病人实际需要等多方面，对于医生的职业道德及临床经验要求是极高的。一般家庭医生都是博士以上，也就意味着在医学院学习在八年以上，并且临床经验丰富。

最后，如果需要入院治疗，家庭医生会提前告知患者，可以选择公立医院提供的免费医疗服务，但由于财政的限制，公费医疗用药或治疗是比较基础的，不会太昂贵，公立医院的床位可能需要等候。但如果需要尽快医治或者经济条件较好，也可以选择其他自费或者保险公司指定的医疗机构。选择权在患者本身。但无论病人在哪家医院接受治疗，他转诊后的主治医生都会与病人的家庭医生商量治疗方案，因为只有家庭医生才对病人提供全套的跟踪医疗服务，家庭医生在病史上比主治医生更有发言权。

在国外经常有这种现象，“大医院有小医生，小医院有大医生”。也就是说政府的公立医院里除了外科、疑难病专科、急诊等个别专科部门，其他部门的医生都是比较一般的。执业经验比较丰富的专家和医生很多都集中在社区医院或者自己开诊所，在首诊较多的一线工作。医生的贪腐或者拿回扣现象很少出现，因为在公立医院是拿政府提供的高额薪水，在社区医院或者自己开诊所是为自己工作。对于医生来说，信誉是第一位的，是生存的基础。一旦被指出有不当的行为，将会被从整个行业里剔除出去。

但在国内现有的医患供需关系下，医生得到的报酬与他多年医科学习的价值、承担的风险是完全不成正比的。所以红包、回扣的问题屡禁不止，因为医疗体制存在问题，仅用行政命令禁止或者要求药品“零价差”而不做体制性的改革，是不能根本改变这种情况的。同时，好的医疗资源和医生都被三甲医院垄断了，社区医院不可能拥有水平较高的医生，所以人们不信任社区医院，生病就都往三甲医院跑。我原来在公立医院时就发现，很多人排很长时间，在三甲医院费力挂专家号其实是没有必要的，可能就是一个简单的拉肚子，在社区医院完全可以对症治疗开两片黄连素就好了。如果所有人有点问题就都去三甲医院，我们的公立医院建的再大、医生再多，也无法解决看病难的问题。

《中国民商》：您反复提到的全科医生在国内也是存在的，您怎么看国内的全科医生制度和全科医生的使用问题呢？

周爱群：现在公立医院的全科医生职位不具吸引力。对病人来说，现在很多做法使得全科医生慢慢变得不像医生，他的临床技能被抽掉了，没有吸引力；对医生来说，全科医生对治疗和医疗费用的控制权很小，职

业发展机会有限，收入较低，也没有吸引力。

但实际上，患者到医院的首诊非常重要，会很大程度上影响整个治疗方向。比如之前我有一个病人，他的临床表现就是消瘦，在很多家医院都按照消化不良在看病，后来又被诊断为更年期内分泌紊乱，到我这里来才发现是肿瘤，可那时已经全身扩散转移了。所以，应该发展更多临床经验丰富的全科医生成为首诊医生，注重社区医院的建设，把向三甲医院严重倾斜的国家政策和投资，更多的投入到社区医院去。让医生流动起来，参与社区医院和私人诊所的建设。